В последнее время в связи с дефицитом лекарственных средств у многих женщин, принимающих гормональные контрацептивы, а также заместительную гормональную терапию, возникли проблемы с возможностью их дальнейшего применения.

Дело в том, что большинство лекарств, продающихся в России, импортируются из других стран, а значительная часть препаратов российского производства делается из импортного сырья. Доминирование иностранных препаратов и почти полная зависимость от зарубежных поставок и ранее вызывали опасения, в связи с чем в российской фарминдустрии начали продвигать импортозамещение лекарственных средств. Одним из решений проблемы дефицита импортных лекарств может быть производство дженериков — копий оригинальных препаратов, которые возможно производить после истечения срока действия патента.

Помогут ли дженерики?

По определению ВОЗ дженерики — это «полиисточниковые лекарственные препараты». Это означает, что в состав дженериков входят фармацевтические субстанции наряду с другими веществами разного происхождения. Если официально, то дженерик определяется как «воспроизведенный лекарственный препарат — лекарственный препарат с целью медицинского применения, имеющий эквивалентный оригинальному лекарственному препарату качественный состав и количественный состав действующих веществ». Главное достоинство дженериков — это экономическая доступность, поскольку они могут стоить в разы дешевле оригинального препарата, при этом их можно производить в любой стране мира.

С помощью производства недорогих дженериков у людей, которые не могли позволить себе покупку дорогостоящих зарубежных лекарств, появляется возможность лечиться. Благодаря производству дженериков во многих странах, в том числе в России, возможно решить задачи импортозамещения. Однако новое импортозамещающее лекарственное средство может не иметь ничего общего с оригинальным брендовым препаратом — ни по химической структуре действующего вещества, ни по качественному или количественному составу, но при этом оказывать аналогичное действие на организм в лечении одного и того же заболевания, в отличие от дженериков, которые нацелены на максимально точное копирование оригинального препарата. Помимо этого, продажа дженериков значительно повышает прибыль российских фармкомпаний.

Для многих людей остается неясным вопрос, как найти аналог необходимого лекарства, которого нет в аптеках. Существует простой и доступный для всех способ: в инструкции к лекарственному средству нужно найти действующее вещество, которое и оказывает фармакологическое действие, и указанную дозу. Следует отметить, что при любой замене принимаемого ранее лекарственного средства необходимо проконсультироваться с лечащим врачом и принимать новый аналог лекарства только по его рекомендации и согласованию с ним. Только после консультации вы можете заниматься поисками аналогов принимаемых вами лекарств.

Проблема дефицита лекарств, как отмечено выше, безусловно, коснулась и женщин разных возрастных категорий, принимающих гормональные контрацептивы. Дело в том, что все зарегистрированные в России гормональные контрацептивы импортного производства. По факту российская фарминдустрия не производит ни одно средство гормональной контрацепции. Однако нашим девушкам и женщинам не стоит отчаиваться, поскольку на территории РФ в течение нескольких лет функционирует и, по утверждению представителей компании, будет продолжать свою работу крупная мировая фармкомпания Gedeon Richter, которая производит в том числе гормональные контрацептивы. После кратковременного дефицита гормональных контрацептивов, выпускаемых этой фирмой, в настоящее время в аптеках есть в наличии все гормональные контрацептивы, правда, по высоким ценам.

Ниже приведу ряд примеров наиболее часто назначаемых оральных контрацептивов для женщин и их аналогов с указанием действующего вещества, чтобы при необходимости была возможность подобрать подходящий гормональный контрацептив.

• «Ярина» («Анабелла»), действующее вещество — дроспиренон;
• «Жанин» («Силуэт»), действующее вещество — диеногест;
• «Диане-35» («Хлое»), действующее вещество — ципротерона ацетат;
• «Джес» («Димиа»), действующее вещество — дроспиренон;
• «Лактинет» («Чарозетта»), действующее вещество — дезогестрел.

Что касается менопаузальной гормональной терапии (МГТ), которая назначается женщинам в период менопаузы и только лечащим врачом, такая же ситуация — все препараты импортного производства. Но при отсутствии какого-то определенного лекарства можно заменить его препаратами в виде других форм применения (вместо таблеток — мази, кремы или свечи), оказывающими сходный фармакологический эффект.

Резюмируя, хочу напомнить, что, прежде чем заменить применяемое ранее лекарство дженериком или аналогом, необходимо проконсультироваться с лечащим врачом и принимать препарат после согласования с ним во избежание возникновения возможных осложнений.

Зачем нужно импортозамещение

С середины 2000-х годов в России начали активно продвигать идею импортозамещения лекарственных средств. Беспокойство властей и представителей бизнеса было связано с доминированием импортных препаратов на российском рынке. В 2004 году доля лекарств иностранного производства составляла 77% против 23% отечественных в денежном выражении. В единицах проданных упаковок соотношение было 35% к 65% соответственно, что объясняется высоким и стабильным спросом на дешевые, «повседневные» лекарства.

Другой проблемой являлось то, что значительная часть отечественных препаратов производилась (и сейчас производится) из импортного сырья — реагентов, которые труднодоступны или недоступны в РФ. Главным поставщиком сырья для фарминдустрии выступает Китай, который в целом доминирует на рынке субстанций и интермедиатов, чему способствуют низкие цены. Китай производит более 120 субстанций, а цены на них в среднем в 50 (!) раз ниже, чем у европейских поставщиков.

В зависимость от китайских производителей попала не только Россия, но и Индия и даже США. По данным на 2020 год, до 85% сырья и промежуточных продуктов для производства фармацевтических активных ингредиентов индийской промышленности, включая дженерики, зависит от Китая. Как ни странно, но и такие страны, обладающие развитой фармпромышленностью, как Германия, Израиль и Франция, производят менее 40% препаратов в режиме полного цикла. А в США серьезные опасения по поводу зависимости фармацевтики от Китая высказывают с 2012 года.

Многие российские предприятия по производству лекарственных препаратов используют готовые импортные фармацевтические субстанции, в первую очередь дешевые продукты из Китая или Индии, также зависящей от китайских поставщиков. Долгие годы эта схема успешно работала, но в 2017—2018 годах в Китае начали бороться за улучшение экологической обстановки, что вызвало массовое закрытие химических и фармацевтических производств. В то же время в Индии закрылись часть фабрик. Как следствие, доступность субстанций и интермедиатов на мировом рынке снизилась, а цены выросли.

Другим неприятным сюрпризом стали массовые нарушения логистики и закрытия китайских заводов во время пандемии COVID-19. Наибольшие сложности вызвало нарушение поставок ключевых интермедиатов и крупнотоннажных химических реагентов, которое привело к росту цен на фармпродукцию по всему миру. Есть и положительный момент: полагают, что кризис с поставками из Китая и Индии поспособствует развитию производства субстанций в Восточной Европе.

Такая тенденция сохранилась и в 2021 году: цены на ряд субстанций повысились в два-три раза. В России ситуация усугубляется продолжающейся девальвацией рубля, тогда как большая доля контрактов на поставку субстанций заключается в долларах США или евро.

Таким образом, для многих стран импортозамещение — важный шаг к обеспечению людей необходимыми лекарствами, особенно во время кризисных ситуаций, вызывающих нарушение логистики сырья и субстанций. Импортозамещение подразумевает не только выпуск готовых лекарственных средств, но и, в первую очередь, необходимых исходных и промежуточных реагентов для получения фармацевтических субстанций. Смысл замещения конечного продукта на отечественный, который синтезируется из импортного сырья, близок к нулю, поскольку такой подход не снимает зависимость от иностранных поставщиков и возможных сбоев поставок.

Это относится не только к России, но и к США и странам ЕС.

В России для импортозамещения в 2011 году запустили программу «Фарма-2020». На тот момент импортные препараты занимали 76,5% от российского рынка в денежном выражении и 35,3% по проданным упаковкам. Доля отечественных лекарств на российском рынке и их качество требовали существенных изменений в фарминдустрии.

Как «заместить» лекарство?

Для создания импортозамещающих аналогов лекарств есть два пути: условно простой — изготовление дженериков, более сложный — разработка новых препаратов с такой же или более высокой эффективностью, чем у известных. Но для того чтобы один лекарственный препарат можно было применять вместо другого, он должен отвечать ряду жестких требований.

В РФ взаимозаменяемость лекарств определяется по следующим параметрам: эквивалентность (для биоаналогов — сопоставимость) качественных и количественных характеристик фармацевтических субстанций; эквивалентность лекарственной формы; эквивалентность или сопоставимость вспомогательных веществ; идентичность способа введения и применения; отсутствие клинически значимых различий при проведении исследования биоэквивалентности или терапевтической эквивалентности; соответствие производителя требованиям международного стандарта GMP. Эти параметры определяет комиссия экспертов, сравнивающая нормативную документацию на лекарственные препараты, отчеты о проведенных исследованиях терапевтической или биоэквивалентности.

Биоэквивалентность (фармакокинетическая эквивалентность) — это сходство фармакокинетических параметров препарата по отношению к референтному (оригинальному) лекарственному средству. Биоэквивалентность определяют in vivo экспериментально.

Терапевтическая эквивалентность — проявление исследуемым препаратом аналогичной безопасности и эффективности по отношению к оригинальному лекарственному средству. Проверяется в клинических испытаниях.

Стандарт GMP (Good Manufacturing Practice, «Надлежащая производственная практика») — признанная во всем мире система обеспечения качества, включающая нормы, правила и указания в отношении производства лекарственных средств, активных ингредиентов, продуктов питания, пищевых добавок и так далее.

В США терапевтическая эквивалентность включает в себя эквивалентную безопасность и эффективность воспроизведенного лекарства, биоэквивалентность, а также соблюдение стандартов GMP. В странах ЕС и ЕАЭС биоэквивалентность и терапевтическая эквивалентность рассматриваются практически как альтернатива. Данные по биоэквивалентности фармакокинетические, и их можно получить довольно быстро на малой выборке испытуемых. Дженерик обязательно должен демонстрировать биоэквивалентность. Терапевтическая эквивалентность требует более тщательного исследования. Стоит отметить, что в РФ до сих пор нет специального стандарта проведения таких испытаний на терапевтическую эквивалентность. Работы в этом направлении ведутся.

Чем отличается производство дженериков от разработки новых препаратов

Дженерик (генерик), согласно закону «Об обращении лекарственных средств», определяется как «воспроизведенный лекарственный препарат — лекарственный препарат для медицинского применения, который имеет эквивалентный референтному лекарственному препарату качественный состав и количественный состав действующих веществ в эквивалентной лекарственной форме… который имеет такие же, что и референтный лекарственный препарат, качественный состав и количественный состав действующих веществ в такой же лекарственной форме, биоэквивалентность или терапевтическая эквивалентность которых соответствующему референтному лекарственному препарату подтверждена соответствующими исследованиями».

ВОЗ называет дженерики «мультиисточниковыми лекарственными препаратами», то есть производящимися из фармсубстанций и других веществ, имеющих разное происхождение.

Псевдодженерик — лекарство, выпущенное компанией-производителем, идентичное оригинальному брендовому препарату, часто выпускаемое до истечения срока действия патента.

Такие препараты продаются по сниженным ценам, чтобы конкурировать на рынке дженериков без значительного снижения цены оригинального лекарства. Псевдодженерики, также называемые разрешенными или брендированными дженериками, влияют на динамику рынка, поскольку ставят ценовой барьер для выпуска истинных дженериков. Разница в цене псевдодженериков и настоящих дженериков может достигать 40%. Таким образом, псевдодженерики вообще не относятся к импортозамещению, если оно не касается исходного сырья.

Второй подход — разработка новых препаратов. «Фарма-2020» была преимущественно ориентирована на технологическую модернизацию отечественных фармпредприятий, запуск новых производств, импортозамещение лекарственных средств, в особенности входящих в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Другие задачи — создание «инновационной российской фармацевтической и медицинской промышленности» и трансфер современных фармтехнологий в РФ. Трансфер подразумевал приобретение прав на уже разрабатываемые препараты, находящиеся на ранних стадиях испытаний. Целью было повышение доли препаратов российского производства до порядка 50%, причем к концу реализации программы список ЖНВЛП должен включать 85% отечественных лекарств (для сравнения: в 2009 году их доля в денежном выражении составляла примерно 20%). «Фарму-2020» продлили до 2024 года. Сейчас разрабатывается стратегия «Фарма-2030», основным приоритетом которой должно стать «инновационное импортозамещение, основанное на ускоренном, эффективном внедрении перспективных лекарственных разработок, в первую очередь отечественных». Также предполагается обеспечить фармацевтическую отрасль сырьем, усилить связь между производством и наукой. То есть принципиально смещается акцент с технического переоснащения предприятий и формального импортозамещения на создание новых эффективных препаратов с полным циклом производства на территории РФ. Новый подход, вероятно, позволит перейти от «догоняющего» типа развития российской фарминдустрии на уровень развитых стран.

Проблемы с созданием аналогов лекарств

Создание замещающих лекарств — сложная задача. Во-первых, в отечественной фарминдустрии существуют фундаментальные и до сих пор не решенные проблемы. Одна из них связана с качеством лекарств. По данным на 2011 год, недоброкачественные лекарства, изъятые из оборота, на 65% являлись российскими. К 2020 году их стало значительно меньше. Что наиболее важно, 63,8% случаев выявления некачественных лекарств были связаны с производственными ошибками, недостаточной стандартизацией и неэффективным контролем качества. К 2011 году лишь 10% отечественных производителей перешли на стандарты GMP, 40% следовали GMP на отдельных производственных участках, 50% даже не начинали переход.

В России стандарты GMP для фармпроизводств введены в 2013 году. С 2014-го внедрение GMP стало обязательно для компаний, производящих и реализующих лекарственные препараты. С 2016 года без сертификата о соответствии стандартам GMP невозможно выйти на фармацевтический рынок стран — членов Евразийского экономического союза.

Переход к стандартам GMP также являлся целью «Фармы-2020», но до сих пор не завершен. К 2017 году 78% предприятий перешли на новый стандарт. И сейчас часть отечественных фармпроизводств не соответствуют требованиям.

Примером последствий несоблюдения GMP может служить затянувшаяся регистрация вакцины против COVID-19 «Гам-КОВИД-Вак» («Спутник V»). Группа экспертов ВОЗ обнаружила нарушения на производстве вакцины, в частности по микробиологическому мониторингу, уровню стерильности и другим аспектам. Так несоответствие стандартам GMP подрывает репутацию яркого достижения современной российской науки и фарминдустрии — создание и запуск в широкое производство эффективной вакцины в сжатые сроки в условиях форс-мажорной ситуации.

Возникает вопрос: почему не все предприятия перешли на стандарты GMP? Переход конкретной площадки на GMP требует некоторых внутренних и внешних условий. К внешним относится развитая нормативно-правовая база по стандартизации фармацевтической продукции. Внутренние условия, то есть ситуация на производстве, подразумевают наличие подходящей инфраструктуры и современного оборудования, источников качественного сырья, квалифицированных специалистов производства и контроля качества, соответствующей организации труда, приведения технологической документации к требованиям стандарта и достаточной прибыли, чтобы осуществить переход. Одновременно все эти условия могут выполняться только в крупной современной компании со стабильно высокой прибылью. Таким образом, для некоторых производств переход на стандарты GMP принципиально невозможен.

Можно ли производить лекарства без перехода на GMP? Практика показывает, что да. На таких предприятиях пользуются старыми ГОСТами и внутренней нормативной документацией. В принципе, продукт может получаться качественным, но выход на международный рынок для него будет закрыт.

Пациенту стоит остерегаться продукции, выпущенной без соблюдения стандарта GMP, особенно в случае препаратов, требующих очень точного дозирования и высокой степени стерильности.

И снова дженерики

Другая проблема заключается в том, что даже «простой» путь импортозамещения лекарств через производство дженериков не так прост, как может показаться. Из перечисленных требований к воспроизведенным лекарственным препаратам самое легкое — получить эквивалентную субстанцию, то есть синтезировать то же самое вещество, что и в оригинальном препарате, довести его до требуемой чистоты и поместить нужную массу в лекарственную форму. Но, помимо химической эквивалентности, у химически сложных препаратов из-за различия методов обработки могут меняться физические свойства. Например, некоторые вещества способны кристаллизоваться в зависимости от условий более чем в одной кристаллической форме, то есть образовывать полиморфы. Для одной субстанции может существовать более десятка полиморфов, которые отличаются по температуре плавления и скорости растворения. Последнее является критичным в плане биодоступности препарата и скорости достижения максимальной концентрации, что прямо влияет на биоэквивалентность.

Примерами образующих полиморфы субстанций являются противовирусный препарат для лечения ВИЧ тенофовир, антитромботический тикагрелор, противорвотный фосапрепитант, противовоспалительный декскетопрофен. Таких препаратов десятки. Способы получения оптимальных полиморфов тщательно охраняются разработчиками, а доступная информация, приведенная в патентах, как правило, недостаточна, чтобы воспроизвести все условия. Еще одна особенность полиморфов: они способны переходить друг в друга самопроизвольно или под внешним воздействием, включая обычные манипуляции — сушку, измельчение, таблетирование и так далее. Поэтому производители дженериков иногда идут на компромиссные решения. Однако всё это не исключает получения нужной формы другим способом или иной формы, но проявляющей биоэквивалентность по отношению к оригинальному препарату.

Еще одна сложность в создании дженериков — вспомогательные вещества, обеспечивающие стабильность лекарственной формы и плавное, предсказуемое высвобождение активного компонента в организме человека. Обычно их описания в патентах скудны. Качественный и количественный анализ позволяет установить состав вспомогательных компонентов, но на лекарственную форму влияют также условия и последовательность введения этих ингредиентов. И снова производителям дженериков приходится искать компромиссы, чтобы не застрять на стадии разработки технологического процесса.

Все вышеперечисленное приводит к тому, что дженерик может не соответствовать требованиям по биоэквивалентности или терапевтической эквивалентности. Конечно, это не так важно, если речь идет о повседневных препаратах — условный дженерик-аспирин может быть для конечного потребителя ничем не хуже брендового лекарства от корпорации Bayer, даже если в нем содержится чуть больше или меньше активного компонента, который высвобождается из таблетки неравномерно. Но, когда речь идет о сложных препаратах с небольшой разницей между активной и токсичной концентрациями или когда необходимо длительно поддерживать конкретный уровень вещества в крови в узком диапазоне, такие отклонения недопустимы. Снижение концентрации может привести к развитию лекарственной устойчивости у патогенного микроорганизма или к падению эффективности при лечении онкологических заболеваний, повышение — к усилению побочных эффектов и нежелательных лекарственных взаимодействий. Критические категории, в которых вариации биодоступности могут изменить клинический результат, включают сердечно-сосудистые препараты, психотропные, противосудорожные и бронходилатирующие средства, низкодозированные пероральные контрацептивы, диуретики и антикоагулянты.

Соблюдая все условия, можно получить «идеальный дженерик»

Если дженерик изготовлен в строгом соответствии GMP, безопасен, эффективен, проявляет био- и терапевтическую эквивалентность, его можно считать полноценной заменой оригинальному препарату, но при этом гораздо более доступной по цене.

И в таком случае некоторые исследователи рассматривают обилие дженериков как фактор, тормозящий конкуренцию и введение на рынок новых, более эффективных препаратов. Кроме того, фармкомпании, создавшие оригинальный препарат, теряют прибыль, которую могли бы вкладывать в дальнейшие исследования.

На практике «идеальный дженерик» встречается нечасто, особенно в странах с низким экономическим уровнем. Например, Медицинский совет и Минздрав Индии обязали врачей выписывать только непатентованные препараты и не назначать брендовые лекарства. В связи с этим медики отмечали проблемы с дженериками — различные дозы и комбинации активных компонентов в препаратах разных компаний.

В России ситуация несколько проще: врач должен указывать международное непатентованное наименование, действующее вещество, а не торговое название. Так ответственность за выбор конкретного лекарства ложится на пациента, а врач может подсказать, опираясь на клинический опыт, какой из доступных препаратов лучше. По идее, такой подход должен уберечь пациента от сговора медицинских представителей с врачами и клинически неоправданного навязывания дорогостоящих лекарств. Но здесь реальность не совсем совпала с ожиданиями: из-за требования закона о госзакупках указывать на торгах непатентованное наименование ожидаемо побеждают дешевые дженерики. И если у амбулаторного пациента есть выбор между дженериками разных производителей и оригинальным препаратом (если он доступен в стране), то в больнице, где лекарства предоставляются за счет государства, — нет.

Как писали в издании «Коммерсантъ», онкологи отмечали, что в дженериках содержится меньше действующего вещества, чем в оригинальном лекарстве. Там же сообщалось и о неэффективности дженериков при лечении муковисцидоза.

«В прошлом [2019] году РДКБ направила в Росздравнадзор 300 негативных отзывов на дженерики, которыми лечила пациентов, однако ведомство на эти сигналы не отреагировало».

Статья полна негативных эмоций относительно дженериков, их ругают и врачи, и пациенты. Но проблема кроется не в том, что это дженерики, а в отсутствии четкой схемы доказательства терапевтической эквивалентности, «золотого стандарта» испытаний таких препаратов, что позволило бы отсеять неэффективные средства еще до выхода на рынок, а не после гибели пациентов. То, что в непатентованном лекарстве содержится меньше активного компонента, чем в оригинальном, — это проблема контроля качества на производстве, но не бренда. А обеспечить качество можно только одним способом — завершить переход к стандартам GMP на всех предприятиях без каких-либо исключений. Тогда и только тогда дженерики перестанут быть русской рулеткой для пациентов и врачей.

Инновации

Второй путь — разработка новых препаратов — еще сложнее. По переносу фармтехнологий, предусмотренному стратегией «Фарма-2020», из 57 препаратов, права на которые были приобретены на ранних стадиях исследования, до производства и выхода на рынок дошли только четыре. Наиболее успешные — это «Элпида» (элсульфавирин, антиретровирусный препарат для лечения ВИЧ) и «Арланса» (нарлапревир, противовирусный, лечение гепатита С). Другие два — «Мирклудекс Б» (булевиртид, противовирусный, лечение гепатита B и D) и «Биогиал» (гиалуронидаза, ранозаживляющее средство). С остальными препаратами исследователи потерпели неудачу. По итогам стратегии «Фарма-2020» зарегистрированы примерно 90 препаратов, которые основаны на ранее известных активных субстанциях.

К новым препаратам есть ряд претензий, связанных со слабой доказательной базой их эффективности. Эффективность препарата «Элпида» показана в многоцентровом РКИ фазы 1 и 2 длительностью 96 недель (два этапа по 48 недель), в котором участвовали 120 человек с ВИЧ-инфекцией, 60 из которых были рандомизированы в группу приема исследуемого лекарства. Препарат сравнения — эфавиренз. Некоторые организации пациентов высказывают сомнения, что такая небольшая выборка испытуемых достаточна для нового препарата. В пострегистрационных исследованиях должны участвовать 2000 пациентов, в настоящее время продолжается набор добровольцев.

Некоторые организации пациентов высказывали сомнения в эффективности препарата как против ВИЧ, так и для лечения COVID-19.

«Арланса» исследована лучше и прошла фазу 3 клинических исследований с участием 420 пациентов. По «Мирклудекс Б» испытания фазы 3, проходящие на 150 добровольцах, еще не завершены, однако интерес к препарату со стороны крупных зарубежных компаний и EMA говорит о его перспективности. Что касается «Биогиала», его активный компонент — гиалуронидаза — хорошо изучен и эффективен, а сам препарат основан на достаточно исследованном «Актиногиале». Однако при обсуждении размера выборки испытуемых следует иметь в виду вопрос этичности: можно ли не давать эффективное, как обычно подразумевается разработчиками, лечение контрольной группе, обрекая участников на страдания или смерть? Это серьезный дискуссионный вопрос, однозначного ответа на который ждать не приходится.

Еще одно слабое место фарминдустрии, общее для обоих подходов: свыше 80% российских препаратов изготавливают из импортного сырья.

Соответственно, лишь 20% являются строго отечественными, с полным циклом производства в РФ. Такая ситуация обусловлена тем, что в России многие реагенты не производятся вообще, а часть отечественных химикатов имеют низкое качество и непригодны для фармсинтеза без дорогостоящей очистки. Влияет также жесткое регулирование оборота прекурсоров, в список которых включены ценные, широко применяемые реагенты и растворители. Поэтому небольшие предприятия просто отказываются от производства субстанций, технологический процесс получения которых включает использование (и даже образование в реакторе без выделения) прекурсоров, чтобы избежать лишней отчетности и серьезных санкций за малейшие нарушения.

Ценовое регулирование и доступность лекарств

Увеличение доли лекарств российского производства в перечне ЖНВЛП входило в задачи «Фармы-2020». В 2020 году она достигла 39% в денежном выражении и 58,8% по проданным упаковкам.

Главной задачей списка ЖНВЛП является государственное регулирование цен на лекарства из перечня через обязательную регистрацию предельных отпускных цен, установление и контроль оптовых и розничных надбавок на них во всех сегментах фармацевтического рынка России. Таким образом контролируется экономическая доступность социально значимых лекарственных средств.

Но становятся ли препараты, внесенные в список ЖНВЛП, действительно более доступными для пациентов? Идея ЖНВЛП хороша, если взглянуть на нее со стороны конечного потребителя — так он получает лекарства по низкой цене. Но со стороны производителя и дистрибьютора искусственное ограничение цен в условиях рыночной экономики не вызывает энтузиазма. В 2010 году заработали новые правила в ценообразовании на позиции из ЖНВЛП: наценка стала строго регламентированной — ее следовало рассчитывать от зарегистрированной Минздравом цены. За 2010 год цены на ЖНВЛП упали на 4,7%, основное снижение на 2% пришлось на апрель, когда заработала новая система ценообразования. Цена других лекарств не снижалась, а в сезон распространения ОРЗ, наоборот, повысилась на 3%. При этом выручка аптек снизилась на 2—4%.

Как следствие регулирования цен — производители стали отказываться завозить свои препараты в РФ.

Например, в конце 2020 года израильская компания Teva прекратила ввоз восьми лекарств, включая «Купренил» (пеницилламин). Причиной были искусственно заниженные отпускные цены, которые не устраивали производителя. Позднее Teva вернула «Купренил» на российский рынок, достигнув компромиссного соглашения с Минздравом. Также сообщалось о недостаточных объемах 26 лекарств для терапии онкозаболеваний от компании «Верофарм», которая входит в состав американской корпорации Abbott Laboratories, по той же причине. Аналогичная история произошла в начале 2021 года с противоастматическим таблетированным препаратом «Эуфиллин» (аминофиллин): компании отказались от его производства, так как предельная отпускная цена была зафиксирована на 65% ниже себестоимости. Другой способ «ответить» на недостаточные цены со стороны производителей — ограничение поставок, как произошло с иммуноглобулином.

Помимо низких цен, иностранных поставщиков отпугивает правило «третий лишний», действующее с 2015 года и запрещающее выбирать поставщика из стран, не входящих в ЕАЭС, если на торги выходят не менее двух поставщиков из союза. Это правило должно было стимулировать импортозамещение лекарственных препаратов. На практике из оборота исчезли десятки наименований лекарств. С 2020 года некоторые препараты можно закупать в виде исключения, однако эта мера не является достаточной, по мнению пациентов и благотворительных фондов.

Таким образом, кажущаяся растущая экономическая доступность препаратов сопровождается их физическим исчезновением с рынка. Очевидно, что регулирующим органам следует проявлять большую гибкость, чтобы найти баланс между доступностью лекарств для конечных потребителей, но при этом сохранить рентабельность производства для фарминдустрии. Нужны механизмы, облегчающие доступ к импортным лекарствам для всех желающих.

Вместо заключения

Импортозамещение, в том числе и выпуск качественных дженериков, — процесс медленный и трудный, но оно возможно и постепенно происходит: в 2020 году отечественных препаратов стало 43,7% в денежном выражении, включая 13% локализованных (произведенных на территории РФ иностранными компаниями), и 68,9% по проданным упаковкам.

Однако проблема с доступом к качественным лекарствам в России остается нерешенной. С одной стороны, благодаря производству дженериков и регулированию цен на ЖНВЛП формально повышается доступность недорогих лекарств; с другой, пациентам теперь сложнее приобретать эффективные препараты иностранного производства, которые в некоторых случаях оказываются незаменимыми с клинической точки зрения.

Другая нерешенная проблема — нехватка отечественного сырья для фармпроизводства, от простых реагентов до сложных интермедиатов и субстанций, а также чрезмерный контроль оборота прекурсоров, отвращающий малые предприятия от их использования в технологических процессах.

Импортозамещение не следует превращать в самоценный фетиш, здесь необходим баланс интересов фарминдустрии и пациентов как в плане цен на лекарства, так и по доступности иностранных препаратов для нуждающихся в них. Пациенты должны сохранять право выбора между дженериками и оригинальными препаратами, независимо от страны производства, ориентируясь в первую очередь на реакцию организма и эффективность.

Автор — гинеколог, к. м. н., специально для «Ридуса».

• Телеграм
• Дзен
• Подписывайтесь на наши каналы и первыми узнавайте о главных новостях и важнейших событиях дня.